Gastro-Doctor.RU

Запоры

Определение

Под истинным запором подразумевается расстройство кишечной подвижности, при котором дефекация происходит нерегулярно, более чем через 48 ч, с чувством неполного опорожнения кишечника и отхождением малого количества кала повышенной твердости.

Выделяют несколько признаков истинного запора:

• полное отсутствие стула;
• неоднократное опорожнение кишечника в течение суток, но небольшими порциями (фрагментарный стул);
• ежедневный стул без чувства облегчения и освобождения кишечника;
• неприятные ощущения во время и после дефекации;
• повторное выделение газов, слизи или крови без каловых масс, принимаемое больными за признаки поноса, а на самом деле являющееся одной из форм запора (ложный, или запорный понос).

Этиология

В происхождении запора играют роль причины, нарушающие двигательную функцию толстых кишок, — аномалия длины и просвета отдельных петель кишечника, ненормальная подвижность толстых кишок. Наряду с ними наиболее важными факторами являются пищевые, корковые и рефлекторные нервные влияния, расстраивающие акт дефекации, систематическое подавление рефлекса на дефекацию, длительное применение слабительных средств, эндокринные и токсические влияния, слабость нервно-мышечного аппарата, воспалительные процессы в толстом кишечнике.

Различают факторы общие и частные, что позволяет выделить несколько форм запоров в зависимости от причины возникновения. Однако в большинстве случаев запор зависит не от одной, а от нескольких причин. Почти всегда удается увидеть преобладающий или первичный фактор, приведший к развитию запора. Это пищевые, неврогенные, воспалительные, механические, токсические, врожденные, эндокринные и другие факторы.

Запоры классифицируются в зависимости от фактора, способствующего его возникновению.

Простой алиментарный (пищевой) запор встречается наиболее часто, так как на его возникновение может повлиять множество факторов, связанных с режимом питания и составом пищи. К ним относятся неправильный режим питания и нарушения ритма продвижения содержимого кишечника, поскольку всякий прием пищи вызывает рефлекс, способствующий продвижению каловых масс.

Перебой в часах приема пищи вызывает рефлекс, влияющий на ритмичность кишечной моторики. Столь же вредное влияние оказывает нерациональный состав пищи: недостаток растительных шлаков, обеспечивающих нужный объем каловых масс (черный хлеб, овощи, зелень), или, наоборот, избыток продуктов, замедляющих моторику (рис, белый хлеб), наличие продуктов, оказывающих вяжущее действие (крепкий горячий чай, какао, картофельная мука). Запору также способствует еда всухомятку.

Запоры, связанные с синдромом раздраженной кишки. Кал этих больных по виду напоминает овечий. Он твердый, имеет форму шариков небольшого размера; в некоторых случаях запор сменяется кишечной непроходимостью под влиянием усиленных перистальтических сокращений суженного отрезка кишки после резкого натуживания брюшного пресса или приема слабительного.

Рефлекторный запор сопровождает различные заболевания, главным образом органов брюшной полости: язвенную болезнь, хронический холецистит, аппендицит, пиелонефрит, болезни малого таза у женщин. Типичным для рефлекторного механизма развития является его усиление в фазе обострения основного заболевания.

Гиподинамический запор встречается у больных, длительно соблюдающих постельный режим. Он часто отмечается у пожилых людей, когда отмечаются недостаточная физическая активность и слабость мускулатуры.

Воспалительные запоры чаще возникают на почве колита. В этой группе причина и следствие взаимообусловлены, запор обычно поддерживает или усиливает явления колита. Воспалительный запор возникает при ряде инфекционных заболеваний (пневмония, грипп, туберкулез кишечника и др.).

Эндокринный запор возникает при гипотиреозе, микседеме, аддисоновой болезни, недостаточности гипофиза, паращитовидных, половых желез и коры надпочечников; эндокринные запоры у женщин развиваются в период беременности и в менопаузе.

По современным представлениям, главную роль в развитии запоров у беременных играют производные прогестерона, выработка которых усиливается с началом беременности. В поздние сроки играют роль недостаточная физическая активность беременной и сдавление сигмовидной кишки увеличенной маткой.

Неврогенный запор возникает при сочетании атонии и спазма. Его причиной служат функциональные и органические изменения, сопровождающиеся выделением кашицеобразного кала, содержащего много слизи. В некоторых случаях у больного возникает 2—3 дефекации в сутки. В начале дефекации выделяется шарик твердого кала, за которым следует небольшое количество слизи. Запоры постоянно сочетаются с болью в животе слева или в околожелудочной области. Боль в животе обычно резко усиливается сразу же после еды. После дефекации или при отхождении газов она уменьшается или даже исчезает. Синдром раздраженной кишки диагностируется обычно в возрасте 20—30 лет. Обострения наступают в стрессовой ситуации.

Запоры при врожденных нарушениях развития толстой кишки обычно связаны с расширением толстой кишки, сопровождающимся ее удлинением. При болезни Гиршпрунга у больных отсутствуют первичные нервные узлы в прямой кишке и имеются нарушения сфинктера. Идиопатический мегакалон встречается в любом возрасте. Детский мегаколон начинается на первом году жизни, когда запоры сочетаются с нарушением поведения, а болезнь осложняется недержанием кала. Взрослый идиопатический мегаколон характеризуется появлением запоров в среднем или пожилом возрасте и расширением всей ободочной кишки. Ампула прямой кишки при идиопатическом мегаколоне всегда туго заполнена калом.

Механический запор вызываеся препятствием на пути кишечного пассажа в виде воспалительных спаек, опухолей, пакетов лимфатических узлов или одной из форм кишечной непроходимости (внедрение, заворот, перегибы). Само препятствие может быть невелико и не закрывать целиком просвета кишки, но часто осложняется рефлекторным спазмом, временно закрывающим ее просвет.

Неврологические расстройства (невриты, миозиты, прогрессивный паралич, энцефалит, арахноидит, паркинсонизм, вегетативные неврозы, общие психоневрозы и независимые неврозы кишечника) также играют существенную роль в развитии запоров. В этих случаях нарушаются механизмы регуляции акта дефекации: подавление физиологического позыва вследствие бытовых условий (спешка, очередь в туалет), недостаточность гигиенических навыков, неумение приурочить акт дефекации к определенному часу дня, психическое перенапряжение, конфликтные ситуации, органические заболевания нервной системы.

Медикаментозный запор развивается при систематическом применении лекарств (гипотензивные средства, атропин, успокаивающие средства и транквилизаторы). Запор умеренной тяжести возникает у больных, регулярно применяющих мочегонные средства, антациды, препараты железа. При отмене препаратов запор прекращается.

Запор вследствие нарушения водно-электролитного обмена возникает в результате потери организмом жидкости при асците , сердечной и почечной недостаточности, дефиците калия, холестазе.

Патогенез

Механизм развития запоров сводится к понижению сократительной способности кишечной мускулатуры, уменьшению чувствительности стенки кишечника, нарушению нервно-мышечной регуляции или, наоборот, к повышению сократительной способности кишечной мускулатуры вплоть до развития спазмов, что приводит к возникновению сопротивления продвижению кишечного содержимого (при спастическом запоре кал имеет овечий или лентовидный характер).

Основная функция толстой кишки заключается в превращении жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается всасыванием жидкости и перистальтическими сокращениями, обеспечивающими перемешивание кишечного содержимого, продвижением каловых масс к прямой кишке; процесс заканчивается актом дефекации.

Механизм дефекации складывается из трех компонентов:

• непроизвольное сокращение гладких мышц прямой и сигмовидной кишки с расслаблением ануса;
• произвольное спиральное продвижение содержимого кишки из сигмы в ампулу прямой кишки;
• полупроизвольное сокращение мышцы, поднимающее задний проход, одновременно с расслаблением анальных сфинктеров.

Нарушение слаженной работы этих механизмов вызывает расстройства акта дефекации.