Gastro-Doctor.RU

Тропическая спру

Тропическая спру (то голландского sprew — пена или афты) известна еще под названиями тропические афты, белая диарея, тропическая диарея, горный понос, цейлонская болезнь рта, кохинхинская диарея.

Заболевание впервые описал голландец Ketelaer в 1669 г., a Manson в 1897 г. дал детальную клиническую характеристику болезни под названием спру. В нашей стране заболевание подробно описано в 1922 г. А. Н. Крюковым.

Заболевание распространено в тропических и субтропических областях (Индия, Индонезия, Пакистан, Бирма, Камбоджа, Таиланд, Шри-Ланка, тропические районы Африки и Америки, Пуэрто-Рико, Гонконг, Куба), а также в жарких странах с континентальным климатом (Афганистан, Иран, Ирак, Япония, Китай). В Советском Союзе встречается в республиках Средней Азии и Закавказье. В Узбекистане издавна известно под названием чиляшир, что означает по-ирански сорок. Такое название заболевание получило в связи с тем, что возникало у женщин спустя 40 дней после родов.

Чаще болеют женщины в среднем возрасте и пожилые люди в весенне-летний Период.

Этиология и патогенез. Причина болезни пока неизвестна. Установлено важное значение в патогенезе заболевания недостатка в организме фолиевой кислоты.

Большинство исследователей полагают, что заболевание развивается при наличии комплекса эндогенных и экзогенных факторов. В числе эндогенных факторов — дисфункция эндокринных желез в связи с беременностью, лактацией, в период угасания половой функции, нервно-психические нарушения, недавно перенесенные кишечные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, паратифы, туберкулез, банальный энтероколит, язвенный колит). Из экзогенных факторов имеют значение жаркий климат, недостаток в пище белков, витаминов (А, B2, B12, никотиновой, фолиевой кислоты и др.), избыточное употребление углеводов, особенно большого количества грубой растительной клетчатки. Раньше в условиях Узбекистана спру часто развивалась при соблюдении обычая, когда женщина в течение 40 дней после родов должна была питаться безбелковой, обезжиренной пищей.

Развитию болезни способствуют ослабление и истощение организма, алкоголизм.

Adlersberg (1959) усматривает важное значение в патогенезе заболевания врожденных (наследственных) дефектов энзимного аппарата кишечной стенки и относит спру к первичному синдрому недостаточного всасывания. С. Я. Михлин и Н. И. Исмаилов, С. Я. Михлин отметили тенденцию к снижению концентрации энтерокиназы в дуоденальном содержимом. В биопсированном материале слизистой оболочки тонкой кишки Santini констатировал снижение концентрации сахаразы в 2 раза по сравнению с нормой. Sneehy и Anderson обнаружили недостаточную дисахаридазную активность (лактазы, мальтазы, сахаразы) в гомогенатах слизистой оболочки тощей кишки, полученных при пероральной биопсии.

Неоднократные попытки выделить каких-либо инфекционных возбудителей были безуспешными и приводили к обнаружению в кале больных спру большого количества дрожжевых грибков типа Monilia. Однако показано, что они не являются возбудителями спру и в норме могут содержаться в небольших количествах в кишечнике. Полагают, что увеличение числа этих грибков зависит от усиления в кишечнике бродильных процессов. Наряду, с этим усиливаются и гнилостные процессы в кишечнике вследствие метанового гниения углеводов. Токсические продукты гниения и брожения всасываются в кишечнике и отравляют организм. Усиленно размножающаяся в кишечнике грибковая флора, свойственная торулезу или кандидамикозу, подавляет рост микробной флоры, участвующей в биосинтезе многих витаминов и, в частности, фолиевой кислоты, что ведет к эндогенному гиповитаминозу. Он усугубляется недостаточным экзогенным введением витаминов с пищей. Обеднение организма витаминами, недостаточное введение с пищей белка, раздражение кишечной стенки грубой растительной клетчаткой и продуктами бродильного гнилостного распада ведут к развитию хронического энтерита, а иногда и колита. Их возникновению способствуют ранее перенесенные кишечные заболевания.

В дальнейшем патогенез спру, по-видимому, совпадает с патогенезом хронического энтерита, а иногда колита с той разницей, что у больных спру более выражена степень всех нарушений, особенно нервно-эндокринных сдвигов и обеднения организма фолиевой кислотой. В связи с этим спру рассматривают как более тяжелую стадию хронического энтерита, о чем, в частности, свидетельствует сходство во многих чертах патоморфологической и клинической картин этих двух заболеваний.

Патологическая анатомия. Вскрытия умерших, случаи пробной лапаротомии и биопсия слизистой оболочки тонкой кишки показали, что в тонкой кишке развиваются воспалительно-атрофические или, реже, язвенно-некротические изменения. Отмечаются истончение всех слоев кишечной стенки, гиперемия слизистой оболочки, укорочение, утолщение и уменьшение числа воронок, уплощение и слущивание кишечного эпителия, уменьшение количества паннетовских и увеличение бокаловидных клеток, отечность и инфильтрация слизистой нейтрофилами, лимфоцитами и особенно плазматическими клетками и эозинофилами, фиброз подслизистого слоя.

При электронной микроскопии слизистой оболочки тонкой кишки определяются вакуолизация цитоплазмы кишечного эпителия, увеличение числа рибопротеиновых зерен, фрагментация межклеточных мембран, уменьшение числа, утолщение и укорочение микроворсинок. В желудке нередко обнаруживаются явления атрофического гастрита. Отмечаются воспалительно-атрофические изменения, иногда с изъязвлениями прочих слизистых оболочек — полости рта, языка, глотки, пищевода, влагалища и т. д.

В паренхиматозных органах, в том числе центральной нервной системе и эндокринных железах, выявляются дегенеративно-атрофические процессы. Костный мозг гиперплазируется.

Клиническая картина. В связи с развитием бродильного энтерита (реже энтероколита) отмечается вздутие и громкое урчание, чувство тяжести и распирания в средней части живота. Реже беспокоят боли в его нижних и нижнебоковых отделах. Больные нередко испытывают некоторое облегчение после стула. Он учащается, становится объемистым, жидким или полужидким. Наличие лейкоуробилина (особой разновидности уробилина) и большого количества жира является причиной того, что каловые массы имеют сероватый или белесоватый вид. Они приобретают зловонный запах и содержат большое количество пузырьков газа, придающих фекалиям пенистый вид. Реже отмечаются болезненность при дефекации и тенезмы. Обильно отделяются газы. Иногда бывает отрыжка, тошнота и даже рвота. Снижается аппетит. Больные теряют в весе. Усиливается слюноотделение. Нарастает общая слабость. Ухудшается память. Появляются тяжесть в голове и головокружения. Постепенно наступает истощение вплоть до кахексии. Кожа истончается, шелушится и приобретает бледно-землистый оттенок, тургор ее падает. Мышцы становятся дряблыми и атрофируются, тонус их резко снижается.

Появляется ряд гиповитаминозных и трофических нарушений. Волосы утрачивают блеск, становятся ломкими и выпадают. Ногти теряют нормальную исчерченность, крошатся. Появляются кровоточивость десен, трещинки в углах рта, снижается сумеречное зрение. Нередко отмечаются пеллагрозные изменения на открытых участках кожи, своеобразный дерматит в области лба, крыльев носа, носогубных складок, парестезии и боли в ногах. Реже отмечаются геморрагии на коже от петехий до кровоподтеков. Появляется чувство жжения и болезненности в языке, во рту, пищеводе, особенно при употреблении горячей или острой пищи, что связано с развитием глоссита, стоматита и эзофагита. Сосочки языка атрофируются, в связи с чем он становится гладким, блестящим. По краям, на кончике, а иногда в середине язык воспаляется и становятся ярко-красным. Нередко на нем обнаруживаются продольные или поперечные трещинки. На краях языка, деснах, слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба появляются пузырьки, которые легко лопаются с образованием поверхностных язвочек, покрытых желтоватым налетом. Живот вздут. Через его истонченную дряблую стенку иногда вырисовываются петли кишок. Нередко отмечаются неприятные ощущения и урчание при пальпации в области тонких и толстых кишок. Отрезки толстой кишки иногда болезненны.

В связи с недостатком белка в организме появляются отеки, нередко распространенные, на ногах, руках, лице и др. В дальнейшем развиваются явные признаки недостаточности эндокринных желез. Нарастают симптомы гипофункции надпочечников (аддисонизм — пигментация кожи, адинамия, снижение артериального давления), половых желез (бесплодие, снижение libido, аменорея у женщин, импотенция у мужчин), гипофиза (инсипидарный синдром — жажда, полиурия с низким удельным весом мочи), щитовидной железы (признаки микседемы — заторможенность, одутловатость лица, снижение температуры тела) и паращитовидных желез (гипокальциемия с болями в костях, остеопорозом, остеомаляцией, деформацией костей, спонтанными переломами костей, тетанией с классическими признаками Хвостека, Труссо).

В кахектической стадии болезни развивается картина плюригландулярной недостаточности по типу гипофизарного истощения Симмондса.

Наблюдается периферический полиневрит по типу бери-бери или, реже, поражение задних и боковых столбов спинного мозга. Отмечаются изменения в сердце по типу миокардиодистрофии. Может развиваться гепатит с нарушением функций печени. Иногда изменяется психика больных.

Лабораторные исследования. Для спру характерно обнаружение в крови макроцитарной, чаще гиперхромной или, реже, нормохромной анемии. При тяжелом течении заболевания могут появляться мегалобласты с приближением картины крови к пернииозноанемической. Однако иногда обезвоживание и сгущение крови могут маскировать анемию. Отмечаются небольшая лейкопения за счет гранулоцитопении, появление полясегментоядерных нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, тенденция к тромбоцитопении. В костном мозге обнаруживается макронормобластический тип эритропоэза, иногда с мегалобластическим сдвигом вплоть до развития в некоторых случаях истинной пернициозной анемии.

Наблюдаются гипопротеинемия и изменение белкового состава крови в сторону гипоальбуминемии, повышенного содержания а1- и а2-глобулиновых фракций, а иногда и y-глобулин.

Снижается содержание в крови холестерина, сахара, протромбина, витаминов, натрия, калия, кальция, магния, железа, фосфора, фосфолипидов. Нередко отмечается гипохлоремическая азотемия.

В моче часто обнаруживаются небольшие количества белка, иногда повышенное число лейкоцитов, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Кал имеет кислую реакцию, содержит в большом количестве жир, жирные кислоты, мыла, мышечные волокна, переваренную и непереваренную клетчатку, дрожжевые грибки, органические кислоты.

Выявляется тенденция к снижению ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки. С помощью лабораторных тестов определяется недостаточность всасывательной функции тонкой кишки.

Важное значение имеет обнаружение гистологических изменений, свойственных тропической спру, в слизистой оболочке тонкой кишки, полученной с помощью аспирационной биопсии.

Кислотность желудочного сока нормальная или повышенная. Реже отмечается гипохилия или ахилия.

Рентгенодиагностика. При исследовании обнаруживаются в кишечных петлях газ и уровни жидкости. Определяются ускоренное продвижение бариевой взвеси по кишечнику, дистония, чаще в сторону снижения тонуса со значительным расширением просвета отдельных петель по типу мегаколон, в которых нередко длительно задерживается контрастная масса. Кишечные контуры сглаживаются. Слизистая оболочка набухает, ее рельеф деформируется.

И. А. Кассирский различает:

1. легкие формы спру, которые напоминают длительно и циклически текущие хронические бродильные энтериты жарких стран;
2. средние по тяжести формы спру, осложненные алиментарной недостаточностью;
3. тяжелые формы спру, обычно осложненные алиментарной дистрофией и полиавитаминозом;
4. терминальные формы спру, осложненные плгоригландулярной недостаточностью.

Тяжелую форму спру О. Г. Морозова предлагает подразделить на кахектический и отечный типы.

Диффренциальный диагноз. Пернициозную анемию отличают своеобразный лимонно-желтый цвет кожных покровов, сохранившаяся упитанность больного, отсутствие эзофагита, исчезновение глоссита в период ремиссии, большее постоянство желудочной ахилии, более окрашенный стул, отсутствие гипокальциемии, проявлений недостаточности эндокринных желез, наличие гиперхромно-мегалоцитарной анемии и более постоянной лейко- и тромбоцитопении. Кроме того, для хронического энтерита характерны белесоватый стул, резко выраженные нервно-эндокринные нарушения, афты на слизистой оболочке щек мягкого и твердого неба, большое количество дрожжевых грибков в кале, гиперхромная макроцитарная анемия с макронормобластическим типом костномозгового кроветворения вплоть до мегалобластического сдвига. Все эти симптомы нехарактерны для хронического энтерита.

Течение и прогноз. Заболевание развивается постепенно и часто приобретает циклическое течение с периодами обострения в теплое время года (весной и летом). Глоссит часто не проходит даже в период ремиссии. Анемия в это время нередко уменьшается и становится гипохромной, микроцитарной. Заболевание длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Легкие случаи спру при своевременном рациональном лечении оканчиваются выздоровлением. Запущенные случаи болезни с трудом поддаются лечению и их прогнозсомнительный. Нередко смерть наступает от присоединения интеркуррентных инфекций (грипп, пневмония и др.).

Больные ограниченно трудоспособны лишь в период ремиссий и в некоторых случаях сравнительно легкого (субклинического) течения заболевания.

Лечение. Рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием белка (140—160 г.) и витаминов. Количество жиров не ограничивается при условии введения легкоусвояемых (сливочное и растительное масло) и исключения тугоплавких (свиной, говяжий, бараний и др.). Резко ограничиваются углеводы (150—200 г), исключаются овощи, фрукты, мучные изделия, молоко. Лишь при оформлении стула и его щелочной реакции введение углеводов постепенно расширяется.

Не разрешаются копчености, пряности, консервированные продукты, перебродившие, газированные и холодные напитки, острые блюда.

Пища должна быть хорошо механически обработана (протертая, приготовленная на пару). Принимается в теплом виде дробно, до 4—5 раз в день.

В остальном терапия спру принципиально та же, что и хронического энтерита.

К особенностям лечения спру относятся назначение больших доз фолиевой кислоты (до 200—300 мг . в день), которая является одним из наиболее действенных средств. Ее приём необходимо дополнять витамином В12 по 100—200 мкг внутримышечно через день. Назначать фолиевую кислоту следует и в период ремиссии по 20—30 мг. в день с витамином B12 по 50— 100 мкг 1 раз в 2 недель.

Хороший эффект дают внутримышечные инъекции антианемина по 2 — 4 мл.

Введение значительных количеств солей кальция рекомендуется дополнять назначением витамина D (по 50000—100000 ME в день) и паратиреоидина (по 0,5— 1 мл внутримышечно).

В тяжелых случаях с нарушением общего питания показано назначение гормонов — АКТГ (с 30—40 единиц), глюкокортикоидных (преднизолон с 30—50 мг в день и др.) и анаболических (метандростенолон по 0,005 г, метиландростендиол по 0,01 г 2 раза в день и т. д.). При выраженных эндокринопатиях целесообразно введение и других гормонов (фолликулин, тиреоидин, адиурекрин).

Ф. К Меньшиков настоятельно рекомендует включение в число терапевтических мероприятий пивные или пекарские дрожжи в прокипяченном виде, начиная с 15—20 г и постепенно повышая их количество до 50—100 г. в сутки.

Хорошо зарекомендовало себя назначение 50% настоя гранатовой корки по 10 столовых ложек 3—4 раза в день, сухих плодов джиды без кожуры до 100—150 г. в день.

Для заживления язвочек на языке и слизистой оболочке рта рекомендуется полоскать его 2% раствором буры и смазывать пораженные участки бурой с глицерином. Если заболевание трудно поддается лечению, больным рекомендуется переезд в среднюю полосу.