Gastro-Doctor.RU

Хронические дуодениты

Дуоденит впервые описан в 1835 г. Braussais. Этиология и патогенез изучены относительно недостаточно. Bouehut и Ravauet высказывали предположение об инфекционном происхождении хронических дуоденитов, но не представили каких-либо конкретных данных о природе инфекции и характере ее распространения.

По-видимому, инфекция, локализующаяся в любом месте, может переноситься в двенадцатиперстную кишку. Так, Rivers (1927) наблюдал возникновение дуоденита у подопытных животных через 24 часа после введения им культуры из остатка корня зуба. В большом проценте случаев наблюдались геморрагические дуодениты и в опытах Kellog (1933), вводившего кроликам культуру, выделенную из кариозных зубов, миндалин и предстательной железы. Можно согласиться с мнением Debray (1951) о значении в этиологии дуоденитов гнойных тонзиллитов, воспалительных процессов в носоглотке и придаточных полостях носа, наличия кариозных зубов и т. п.

С. В. Гейнац (1923), М. И. Чебоксаров (1928) и др. наблюдали при дуоденитах одновременно хронические воспалительные поражения червеобразного отростка или желчного пузыря. На этом основании они полагали, что именно аппендицит или холецистит является исходным заболеванием, ведущим к инфицированию пилородуодшального отдела пищеварительного тракта.

Различные заболевания двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся спазмами с явлениями застоя и понижением ее моторной активности, рассматривались многими авторами как предрасполагающие факторы в развитии дуоденитов. В числе предрасполагающих факторов М. М. Губергриц (1935) указывает на значение постоянного резкого колебания рН дуоденального содержимого от сильной кислой до щелочной реакции.

Хронические дуодениты могут возникать вследствие нарушения экскреторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Так, М. М. Губергриц (1935), М. П. Кончаловский (1935), Р. А. Лурия (1935) сообщили об уремических дуоденитах. В дальнейшем О. Л. Гордон (1947) высказал мнение, что в основе происхождения дуоденитов лежат многочисленные экзогенные и эндогенные вредности — механические, химические и термические раздражения.

По нашему мнению, важное значение имеют нарушения характера и режима питания, качества и количества принимаемой пищи (нерегулярное питание, поспешная еда, употребление очень горячих или резко охлажденных блюд, еда всухомятку, злоупотребление острой, пряной и жирной пищей, переедание и т. п. ). Несомненно, большую роль играет алкоголь и никотин.

Определенное значение в возникновении - дуоденитов могут иметь некоторые лекарственные средства (аспирин, сульфаниламиды, антибиотики и т. п.), особенно при неправильном и нерациональном их применении.

Несомненную роль в возникновении заболевания играют гипо- и авитаминозы, особенно недостаточность витаминов А, С и К, что создает благоприятные условия для возникновения эрозивных дуоденитов, часто с геморрагическими явлениями.

Нередко дуодениты бывают следствием перипроцессов, развивающихся при заболеваниях желчного пузыря, червеобразного отростка, слепой кишки, внутренних женских половых органов и др. В патогенезе дуоденитов большую роль играют заболевания гепатоби-лиарной системы и поджелудочной железы. Ряд исследователей придают значение аллергическим реакциям.

Несомненный интерес представляют работы, рассматривающие патогенез дуоденитов в свете нарушения коротико-висцеральных и висцеро-висцеральных связей.

Клиническая картина. Ведущим и наиболее постоянным симптомом при дуоденитах являются боли. Они обычно локализуются в эпигастральной области или в пилородуоденальной зоне, реже под мечевидным отростком грудины, носят тупой характер, иногда бывают выражены вплоть до сильных, напоминая таковые при язвенной болезни. Боли при дуодените отличаются известным постоянством, они лишь несколько уменьшаются вскоре после еды и усиливаются через 2—3 ч после приема пищи. Постоянство болей при дуодените было подмечено ранее В. И. Кулаковым, Б. М. Донат и др. В большинстве случаев отмечается иррадиация болей главным образом вдоль обеих реберных дуг (так называемая поперечная иррадиация).

Часть больных жалуется на ощущение застревания пищи за грудиной (чувство «комка») независимо от характера пищи и ее консистенции — симптом, описанный М. М. Губергрицем и Е. И. Чайкой (1935), изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения. Сезонности обострения дуоденитов, характерной для язвенной болезни, не наблюдается.

Язык нередко обложен белым, налетом, по краям имеются отпечатки зубов. В незначительном проценте наблюдений поверхностная пальпация выявляет резнстентность в верхнем отделе правой половины живота. Обычно определяется пальпаторная болезненность области двенадцатиперстной кишки. При глубокой пальпации пилородуоденальной зоны может прощупываться так называемый мышечный валик, исчезающий в положении больного на левом боку (утолщенная начальная часть двенадцатиперстной кишки).

Клинические данные свидетельствуют о многообразии симптоматологии при, дуоденитах. Вместе с тем некоторые особенности клинической картины могут характеризовать различные типы течения заболевания.

На основании собственных данных мы считаем целесообразным выделить следующие клинические формы дуоденитов:

• язвоподобную
• гастритоподобную
• холециститоподобную
• скрытую.

Язвоподобная форма заболевания, как правило, начинается с болевого синдрома, к которому присоединяются в дальнейшем и диспепсические явления. Обычно боли выражены больше натощак и ночью. В отличие от болей, наблюдаемых у язвенных больных, боли при дуоденитах не бывают строго локализованными, носят разлитой характер в эпигастральной области справа от средней линии живота. Болезненность в точке Боаса и симптом Менделя отсутствуют. Рвота возникает независимо от болей и не приносит больным облегчения. Такие больные чаще всего поступают в стационар с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Ведущим при гастрите подобной форме заболевания у этих больных является диспепсический синдром. Боли обычно появляются несколько позднее. Больные жалуются на протяжении многих месяцев и лет на постоянные или периодически наступающие тошноту, изжогу, отрыжку кислым, чувство быстрой насыщаемости и тяжести в подложечной области. При отсутствии нередко встречающегося одновременно с дуоденитом сопутствующего гастрита не удается выявить характерную для последнего разлитую болезненность при глубокой пальпации в подложечной области.

При холециститоподобной форме дуоденита жалобы больных в значительной мере напоминают таковые при хронических заболеваниях желчных путей. Больные жалуются на боли в верхнем отделе правой половины живота, обычно связанные с приемом преимущественно жирной пищи. При этом болям свойственна поперечная иррадиация, в то время как при хронических заболеваниях желчных путей боли обычно иррадиируют в правый плечевой пояс. Объективные данные позволяют отказаться от этого диагноза.

При скрытотекущей форме дуоденита больные не предъявляют никаких жалоб. Однако при целеустремленном собирании анамнеза выясняется, что в прошлом иногда наблюдались диспепсические расстройства, но они бывали столь незначительно выраженными и так быстро проходили, что больные не придавали им никакого значения и вспоминали об этом только при тщательном опросе. Распознавание таких бессимптомных или, точнее, малосимптомных форм возможно на основании детального клинико-рентгенологического и лабораторного исследований.

Хронический дуоденит редко протекает изолированно и в большинстве случаев сочетается с другими заболеваниями (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и др.), что в значительной мере усложняет клинику дуоденита.

Лабораторные исследования. В распознавании дуоденитов важное значение имеет исследование дуоденального содержимого. Однако при дуоденальном зондировании нередко могут возникать значительные трудности; у многих больных затруднено прохождение зонда в двенадцатиперстную кишку из-за стойкого спазма привратника.

Дуоденальное содержимое обычно мутное вследствие резкого увеличения количества продуцируемой слизи и муцина. Слизь имеет вид рыхлых хлопьев. Вязкость порции значительно повышается.

Особенно важным в диагностическом отношении является обнаружение скопления лейкоцитов в хлопьях слизи порции А. Довольно часто в порции А обнаруживаются свежие эритроциты, так как у больных дуоденитами слизистая оболочка становится более хрупкой и легко ранимой.

Определенный интерес представляет изучение цветной реакции желчи, которую мы выполняли по методике Д. И. Финько в модификации А. Л. Ланда с соавторами. Сущность реакции заключается в выявлении комплексных белковых соединений, образующихся за счет адсорбции билирубином белков воспалительного происхождения. Довольно часто эта реакция выпадает положительной в порции желчи А.

Сравнительно новыми и весьма перспективными методами исследования больных, страдающих воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки, являются фибродуоденоскопия и аопирацианная дуоденальная биопсия.

По степени выраженности патогистологических изменений в двенадцатиперстной кишке принято различать поверхностный, диффузный и атрофический дуодениты, которые представляют собой отдельные морфологические проявления различных стадий единого патологического процесса.

Поверхностному дуодениту соответствуют изменения поверхностных слоев слизистой оболочки — эпителия ворсинок и собственного слоя. Наблюдается уплощение клеток поверхностного эпителия с атипичным расположением ядер, которые могут иметь пикнотичный вид. Отмечаются стирание границ между отдельными клетками поверхностного эпителия, его дистрофические изменения. Местами может определяться слущивание эпителия. Увеличивается количество бокаловидных клеток. Наблюдаются явления отека, с более выраженной клеточной инфильтрацией. Выявляется капилляростаз.

О диффузном дуодените свидетельствует распространение поражения на более глубокие слои слизистой оболочки и подслизистый слой с расположенными тут дуоденальными железами наряду с более выраженными изменениями поверхностных слоев слизистой. Наблюдается расширение просвета брунне-ровских желез, их перемещение из подслизистого слоя в слизистую оболочку, уменьшение количества клеток Пакета в криптах и переход в них бруниеровских желез. В клетках эпителия последних отмечаются дегенеративные изменения с перестройкой по типу эпителия крипт, смазывание границ между клетками. В мышечных волокнах отчетливо выражены дистрофические изменения.

Свидетельством атрофического дуоденита является уменьшение толщины слизистой оболочки, укорочение и уширение ворсинок вплоть до исчезновения, в связи с чем рельеф слизистой сглаживается. Уменьшается количество крипт и бокаловидных клеток. Эти патогистологические проявления отмечаются на фоне изменений, свойственных поверхностному и диффузному дуодениту. Однако следует иметь в виду, что при проведении аспирационной дуоденальной биопсии вслепую в случае очагового поражения не исключена возможность получения отрицательных результатов. В этом отношении более перспективно применение фибродуоде-носкопии с прицельной биопсией.

Путем изучения кинетики десорбции амилазы с помощью методики Масевича, Уголева и Забелинского обнаружены нарушения пристеночного пищеварения в двенадцатиперстной кишке.

Рентгенодиагностика. При обычном рентгенологическом исследовании складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки представляются грубыми, утолщенными и широкими, а бороздки между ними соответственно сужеными настолько, что создается впечатление наслаивания одних складок на другие. В промежутках между складками нередко определяются скопления бариевой взвеси в виде небольших депо. Иногда складки меняют направление, представляются подушкообразными и симулируют мелкие дефекты наполнения. Рентгеноморфологические изменения, обнаруживаемые при дуоденитах, обычно сопровождаются функциональными нарушениями. Могут наблюдаться три типа дуоденальных дискинезий: гипертонический, гипотонический и смешанный.

Однако не всегда обычное рентгенологическое исследование дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что связано с быстрым прохождением контрастной массы. В связи с этим заслуживает внимания методика гипотонической дуоденографии. Она позволяет выявить утолщение складок свыше 0,4 см, которое сочетается с их деформацией и сужением межскладочных промежутков. В некоторых случаях складки могут иметь подушкообразный вид. Нередко они выглядят нечеткими, как бы размытыми, что, по-видимому, обусловлено пристеночным скоплением значительного количества слизи.

Весьма характерно обнаружение мелких дефектов наполнения округлой формы, от 0,2 до 0,5 см. в диаметре, которые, очевидно, являются отображением очагового отека слизистой оболочки, закупорки и набухания отдельных железистых комплексов или гипертрофии фолликулярного аппарата. В числе прочих рентгеноморфологических признаков дуоденита наблюдается истончение и уплощение складок вплоть до полного их отсутствия или сглаживания рельефа, что является, отображением атрофии слизистой оболочки. В отдельных случаях могут обнаруживаться плоские депо бария, которые свидетельствуют о наличии поверхностных эрозий. При вовлечении в воспалительный процесс фатерова соска он выглядит увеличенным.

Лечение. В основном осуществляется в соответствии с принципами терапии язвенной болезни. В период обострения рекомендуется назначение в первое время диеты № 1а или 16 с последующим переводом больного на диету № 1 по М. И. Певзнеру.

Положительно зарекомендовали себя инъекции платифиллина (0,2% раствор по 1 мл 2 раза в день), прием внутрь анестезина (0,3 г), папаверина (0,03—0,5 г), метацина (0,002—0,004 г). При желудочной гиперсекреции, особенно проявляющейся изжогой, целесообразно заменять вечернюю инъекцию платифиллша атропином (0,5—1 мл 0,1% раствора), назначать внутрь экстракт белладонны (0,015 г), щелочи (бикарбонат натрия, жженая магнезия, сульфат натрия, гидроокись алюминия, фосфат натрия, трисиликат магнезии и т. д.).

Антацидным и уместным при дуодените обволакивающим действием обладает альмагелъ (по 2 чайные ложки за 30 мин до еды). При выраженных болях лучше использовать альмагель А, так как он не только дает эффект, присущий альмагелю, но и действует анестезирующим образом на слизистую оболочку пищеварительного канала. Эффективно применение ганглиолитиков (диме-колин, ганглерон, апрофен, арпенал, фубромеган, кваерон и др.), викалина (по 1—2 таблетки после еды), внутривенное введение новокаина (по 5—10 мл 0,5% раствора). Показаны инъекции витамина B (по 1—2 мл 5% раствора).

Согласно нашим специальным наблюдениям, представляется весьма эффективным включение в комплекс терапевтических мероприятий новокаиновых орошений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Интра-дуоденалыю через зонд вводят 30—40 мл 0,5% раствора новокаина. Всего на курс лечения назначают 12—15 орошений с интервалом в 2—3 дня.

Показано применение в виде настоя или отвара ряда средств растительного происхождения, обладающих противовоспалительным действием (цветы ромашки, листья шалфея, трава зверобоя, листья эвкалипта, алтейный корень и т. д.).

Уместно назначение на область верхнего отдела правой половины живота и правой половины эпигастрия физиопроцедур (грелки, диатермия, индуктотермия, парафин, озокерит, соллюкс, электрофорез с новокаином и т. д.).

Вне периодов обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение. При повышенной желудочной секреции показано направление больных на курорты с маломинерализованными минеральными водами. Сопутствующий гастрит с пониженной желудочной секрецией определяет целесообразность направления больных на курорты с более минерализованными минеральными водами.

Бутылочные минеральные воды можно принимать и в некурортной обстановке. Они назначаются по 3/4—1 стакану за 1 — 11/3 ч до еды при повышенной желудочной секреции, за 20—30 мин. до еды при пониженной желудочной секреции и за 40 мин до еды при нормальной желудочной секреции.