Gastro-Doctor.RU

Диабет сахарный. Лечение

Используют диетотерапию, пероральные препараты, нормализующие уровень сахара в крови, и инсулин, лечебную физкультуру. Цель терапевтических мероприятий — нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.

Диета обязательна при всех клинических формах сахарного диабета. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов; исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.

Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20—25 ккал на 1 кг идеальной массы тела.

Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 15—20% общего числа калорий приходится на белки, 25—30% — на жиры и 50—60% — на углеводы. Диета должна содержать не менее 1—1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5—5 г углеводов и 0,75—1,5 г жиров в сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 4— 5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальном увеличении глюкозы в крови и моче.

Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом: первый завтрак — 25%, второй завтрак — 10—15%, обед — 25%, полдник — 5—10%, ужин — 25%, второй ужин — 5—10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10г/сут. ввиду наклонности больных к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям.

Показаны дозированные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.

В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию применяют при нарушении устойчивости к углеводам и легкой форме инсулиннезависимого сахарного диабета. Показателем компенсации сахарного диабета является гликемия в течение суток 3,85— 8,9 ммоль/л и отсутствие глюкозы в моче. Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам.

Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимулирующим влиянием на бета-клетки поджелудочной железы, повышением чувствительности к инсулину инсулинзависимых тканей путем воздействия на рецепторы к инсулину, увеличением синтеза и накопления гликогена. Препараты оказываю также антилиполитическое действие. Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации.

Препараты I генерации дозируются в дециграммах. К этой группе относятся хлорпропамид (диабинез, меллинез), букарбан (надизан, оранил), орадиан, бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др.

К препаратам, дозируемым в сотых и тысячных долях грамма (II генерация), относят глибенкламид (манилил, даонил, эуглюкан), глюренорм (гликвидон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетов), глипизид (минидиаб).

При применении препаратов I генерации лечение начинают с малых доз (0,5—1 г), повышая до 1,5—2 г/сут. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. Гипогликемизирующее действие проявляется на 3—5-е сутки от начала лечения, оптимальное — через 10—14 дней.

Доза препаратов II генерации обычно не должна превышать 10—15 мг. Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные препараты выводятся почками, за исключением глюренорма, выводящегося из организма преимущественно кишечником, поэтому последний хорошо переносится больными с поражением почек. Некоторые препараты, например предиан (диамикрон), оказывают нормализующее действие на реологические свойства крови — уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Показаниями к назначению препаратов сульфанилмочевины являются инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, а также переход легкой формы диабета в среднетяжелую, когда одной диеты недостаточно для компенсации. При сахарном диабете II типа средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при тяжелой и инсулинрезистентной формах сахарного диабета I типа они могут применяться с инсулином.

Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами проводится в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нарушений их функции.

Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейкопенией и тромбоцитопенией, кожными, аллергическими реакциями, нарушением функции печени и желудочно-кишечными расстройствами. При передозировке может возникнуть состояние со снижением уровня глюкозы в крови.

Критерием компенсации при назначении сульфаниламидных препаратов являются нормальный уровень сахара крови натощак и его колебания в течение суток, не превышающие 8,9 ммоль/л, отсутствие глюкозурии. У больных с тяжелыми сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы; не ощущающих начальных признаков гипогликемии, во избежание возможной гипогликемии допускаются повышение уровня сахара в крови в течение суток до 10 ммоль/л, глюкозурия не более 5—10 г.

В амбулаторных условиях компенсация оценивается на основании определения уровня сахара в крови натощак и через 1—2 ч после завтрака. Одновременно собирают 3— 4 порции суточной мочи.

Бигуаниды являются производными гуанидина. К ним относятся фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилби-гуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Различают препараты, действие которых продолжается 6—8 ч, и препараты продленного (10—12 ч) действия. Сахароснижающий эффект обусловлен потенциированием влияния инсулина, усилением проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможением неоглюкогенеза, уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике. Важное свойство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза.

Показанием к применению бигуанидов является инсулиннезависимый сахарный диабет (II тип) средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Препараты назначают главным образом больным с избыточной массой тела, при устойчивости к сульфаниламидам, применяют в комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется также комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный сахаропонижающий эффект при минимальных дозах препаратов.

Побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При применении больших доз, при склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и почек может развиваться токсическая реакция в виде повышения содержания в крови молочной кислоты. Наименее токсичны метформин, диформин и глиформин.

Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, кормление, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией. Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях: сахарный диабет I типа, увеличение кетоновых тел различной степени тяжести, кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая), истощение больного, тяжелые формы сахарного диабета с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства, беременность, роды, кормление (при любой форме и тяжести сахарного диабета), наличие противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов.

Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень глюкозы в крови. Применяют препараты, различные по длительности действия. Препараты инсулина короткого действия (простой инсулин) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоянии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. Простой инсулин применим при любой форме сахарного диабета, однако кратковременность действия (5—6 ч) делает необходимым его введение до 3—5 раз в сутки.

При декомпенсации сахарного диабета простой инсулин вводят 4—5 раз в сутки. Применение препарата позволяет также определить истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении простой инсулин используется вместе с препаратами пролонгированного действия. Кроме инсулина, полученного из поджелудочных желез крупного рогатого скота, применяют также свиной инсулин (суинсулин), актрапид (Дания).

Среди пролонгированных различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия.

К препаратам средней продолжительности действия относятся суспензия цинкинсулина аморфного; действие проявляется через 1— 1,5 ч, максимум через 4—6 ч, длительность действия 12—16 ч. По действию цинк-инсулин близок к зарубежному препарату Инсулин семияенте, инсулину Б. Начало действия через 1—2 ч после введения, максимум — через 4—6 ч, длительность действия 10—18 ч.

Препараты инсулина длительного действия: протаминцинкинсулин; начало действия через 6—8 ч, максимум — через 14—18 ч, длительность действия 20—24 ч (при назначении протаминцинкинсулина необходимо дополнительное введение простого инсулина утром для снижения гипергликемии в дообеденные часы); суспензия инсулин-протамина, начало действия через 60 — 90 мин, максимум — через 8—12 ч, длительность действия 20—24 ч; суспензия цинкинсулина кристаллического — начало действия через 6—8 ч, максимум — через 12—18 ч, длительность действия 30 ч; инсулин-цинксуспензия — начало действия через 60—90 мин, максимум — через 5—7 и 10—14 ч, длительность действия — 18—24 ч.

В последние годы начат выпуск очищенных, лишенных белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов короткого, средней продолжительности и длительного действия. Это: М-инсулин, имеющий такое же начало, максимум и продолжительность действия, как и суинсулин. Суспензии инсулина семилонг, лонг и ультралонг по параметрам гипо-гликемизирующего действия соответствуют инсулинам группы цинкинсулина. Эти препараты инсулина обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже вызывают аллергические реакции.

Соответствующие зарубежные препараты — актрапид-МС, монотард-МС, рапитард-МС, протафан-МС, ленте-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. За рубежом налажен выпуск препаратов человеческого инсулина (актрапид-КМ, протафан-НМ, монотард-НМ). Эти препараты предпочтительнее назначать только при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при аллергии к инсулину, дистрофии жировой ткани, беременности.

Рассчитать потребность в вводимом извне инсулине бывает очень трудно из-за различной индивидуальной реакции и чувствительности к инсулину в разные периоды заболевания. Для определения потребности в инсулине и получения компенсации вводят инсулин короткого действия 4—5 раз в сутки, по достижении компенсации больных переводят на 2-разовую инъекцию инсулинов средней продолжительности или длительного действия в сочетании с инсулином короткого действия. Например, введение инсулина средней продолжительности действия и простого инсулина перед завтраком и ужином либо перед завтраком — средней продолжительности и короткого действия, перед ужином — короткого и сном — средней продолжительности действия; могут быть и другие варианты. Применяя такие режимы введения инсулина, можно соотнести «пики секреции» инсулина с периодами увеличения глюкозы в крови после приема пищи, таким образом, имитировать в определенной степени секрецию инсулина в норме.

Критерий компенсации сахарного диабета I типа: гликемия не должна превышать в течение суток 11 ммоль/л. Необходимо также учитывать отсутствие гипогликемии, признаков декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечнососудистых нарушений. Поэтому в каждом конкретном случае к критериям компенсации необходим индивидуальный подход.

Завышение доз инсулина, стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии, особенно при применении одной инъекции инсулина суточного действия, может привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина (синдрома Сомоджи).

Вечернее и ночное снижение глюкозы в крови (максимум действия инсулинов суточного действия) вызывает реактивное увеличение глюкозы в крови, которая и фиксируется при определении уровня сахара натощак. Это может побудить врача увеличить дозу инсулина и привести к еще более выраженным колебаниям уровня глюкозы в крови (тем самым усилить неустойчивость течения заболевания).

Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина основывается на анализе самочувствия больного и колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. В этих случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина: больной переводится на 4—5-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на 2-разовое введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия.

При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия — состояние, обусловленное резким снижением уровня глюкозы в крови. Провоцирующими моментами являются: нарушение диеты и режима питания, передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка. Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокружение, немотивированные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание — развивается гипогликемическая кома.

Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и старческого возраста из-за возможности развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Частые гипогликемии способствуют прогрессированию сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные гипогликемии могут привести к необратимым дегенеративным изменениям в центральной нервной системе.

Другое осложнение инсулинотерапии — аллергические реакции: местная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпанием на коже (крапивница), распространенным зудом, повышением температуры, редко может развиться анафилактический шок. Инсулинорезистентность— большая потребность в инсулине для достижения компенсации. Считается, что доза инсулина у больных сахарным диабетом должна составлять около 0,6—0,8 ЕД/кг. Инсулинорезистентность в большинстве случаев развивается в результате действия негормональных и гормональных антагонистов инсулина.

Различают 3 степени инсулинорезистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80—120 ЕД), средней тяжести (суточная потребность 120—200 ЕД) и тяжелую (суточная потребность более 200 ЕД инсулина).

В местах инъекции инсулина могут развиваться дистрофии жировой ткани (гипертрофическая или атрофическая). В основе лежат иммунные процессы, приводящие к разрушению подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации диабета. Инсулиновые отеки являются редким осложнением и наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета.