Gastro-Doctor.RU

Непроходимость кишечника. Клиническая картина

Клиническая картина

В данных опроса у больных острой кишечной непроходимостью нередко можно отметить погрешности в питании, сопровождающиеся усиленной перистальтикой и поносом. В особенности часто это наблюдается у детей.

Подъем тяжестей может вызвать выхождение и ущемление внутренностей. В некоторых случаях у больных непроходимостью кишечника могут быть отмечены перенесенные в прошлом операции по поводу аппендицита , холецистита или каких-либо гинекологических заболеваний.

Заболевание обычно начинается внезапными болями в животе, которые носят резкий схваткообразный характер: При странгуляциях боли остаются и между приступами, тогда как при обтурациях боли между схватками могут отсутствовать. Боли в животе носят чаще разлитой характер и не имеют определенной локализации.

Общее состояние больных с непроходимостью кишечника бывает очень тяжелым. Больные принимают согнутое положение, мечутся в постели от боли. Болевые приступы сопровождаются рвотой, сначала пищей, желчью, а затем безрезультатными позывами на рвоту. Лицо покрывается холодным потом и приобретает характерный для больных с перитонитом вид: запавшие глаза, заострившийся нос, бледный, с землистым оттенком, цвет лица.

Температура в начале заболевания в большинстве случаев нормальная, а у пожилых больных с пониженной реактивностью в начальной стадии заболевания, сопровождающейся коллаптоидным состоянием, бывает даже ниже нормы. С другой стороны, температура может быть и повышенной, что может быть связано с развитием другого патологического процесса, вызвавшего непроходимость (воспаление червеобразного отростка, придатков матки, карцинома кишки, энтероколит). При осложнении непроходимости перитонитом температура повышается до 38—39°С.

Пульс и кровяное давление могут также колебаться в зависимости от разнообразных причин. В некоторых случаях в начале развития симптомов непроходимости наблюдается брадикардия в связи с раздражением блуждающих нервов. В большинстве же случаев отмечается учащение пульса. Расхождение между частотой пульса и температурой является неблагоприятным прогностическим признаком.

Одновременно с болями в большинстве случаев (70%) наблюдается рвота, Рвота бывает многократной при высокой непроходимости тонкого кишечника и однократной или совсем отсутствует в начальной стадии низкой непроходимости. В конечной стадии, когда к непроходимости присоединяется перитонит, рвота приобретает каловый характер вследствие гнилостного разложения скопляющегося в приводящем отрезке кишечного содержимого.

У большинства больных (84%) с непроходимостью кишечника наблюдается задержка стула и газов, и лишь у 16% больных бывает стул при неполном закрытии кишки или отхождении кала, скопившегося ниже препятствия. При инвагинации кишечника испражнения носят характер жидких кровянистых выделений. При кишечной непроходимости определяется вздутие живота.

При непроходимости кишечника, вызванной обтурацией кишечника, в первые часы можно при выслушивании определить усиленную перистальтику (урчание, бульканье, переливание, звук падающей капли). Бурная перистальтика продолжается недолго.

Прощупывание живота до развития перитонита малоболезненно, напряжение мышц отсутствует, несмотря на значительное вздутие живота. При непроходимости привратника прослушивается шум плеска в желудке.

В крови у больных острой непроходимостью кишечника отмечаются увеличение количества лейкоцитов (10—20 тыс.), а в связи с обезвоживанием организма отмечаются увеличение количества эритроцитов, ускорение СОЭ и повышение количества гемоглобина. Эти изменения наступают не сразу, а развиваются постепенно — по мере обезвоживания организма (рвота, скопление жидкости в кишечнике и брюшной полости).

У больных непроходимостью кишечника очень большое значение имеет биохимическое исследование крови. Наиболее постоянным симптомом высокой непроходимости кишечника является снижение хлоридов крови. Чем выше по ходу кишечника располагается препятствие, тем раньше появляется и бывает более выраженной гипохлоремия. Чем ниже уровень хлоридов крови, тем хуже прогноз. Также отмечается повышение безбелкового азота, резервной щелочности и сухого остатка крови. В моче появляются белок, цилиндры и форменные элементы крови, повышается количество индикана; количество мочи резко уменьшается.

Большое значение при диагностике непроходимости кишечника имеет рентгеновское исследование. При рентгеноскопии и на рентгенограммах при непроходимости можно видеть растянутые кишечные петли, наполненные газами и жидкостью. Скопление газов над уровнем жидкости в кишечных петлях имеет вид перевернутых чаш (так называемые чаши Клойбера).

Для уточнения диагноза иногда прибегают к дополнительному исследованию с контрастной смесью, которую вводят через прямую кишку для определения уровня и характера непроходимости толстой кишки.

При исследовании через прямую кишку иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, суживающая просвет, наличие калового камня или инородного тела.

Закупорка кишечника инородными телами встречается сравнительно редко. Это может быть при желчнокаменной болезни, когда желчный пузырь спаивается с двенадцатиперстной или тонкой кишкой, а большой камень, попадая через перфорационное отверстие в тонкую кишку, закупоривает ее. Закупорка камнем кишки происходит чаще всего вследствие спазма ее мускулатуры. До появления симптомов непроходимости у больных, преимущественно женщин, в прошлом отмечаются приступы желчнокаменной болезни с типичными приступами. Явления непроходимости при закупорке камнем обычно развиваются остро и протекают бурно — с рвотой, задержкой стула и газов и явлениями шока.

Закупорка кишечника глистами встречается чаще у детей. Аскариды, свертываясь в клубок, могут совершенно закупорить просвет кишки. Клиническая симптоматика при этой форме непроходимости также развивается постепенно. Иногда удается прощупать через тонкую брюшную стенку тесноватое уплотнение в брюшной полости. В данных опроса отмечается отхождение с калом глистов. В кале или мазке, полученном из прямой кишки, можно обнаружить яйца глистов. При глистном заражении, сопровождающемся непроходимостью, применяют противоглистное лечение. Если это лечение не дает эффекта, показана операция.

Закупорка кишечника опухолью чаще наблюдается у пожилых людей и встречается большей частью в толстой кишке, причем симптомы непроходимости развиваются медленно. Они наслаиваются на клиническую картину злокачественной опухоли, рост которой вызывает истощение, малокровие и интоксикацию. У больных отмечаются запоры, отхождение лентовидного или так называемого овечьего кала в форме мелких комков. В кале имеется примесь слизи и крови. В данных опроса у таких больных отмечаются повторные приступы относительной непроходимости с задержкой стула и газов, которые затем самостоятельно или под влиянием клизм ликвидировались.

Непроходимость на почве закупорки опухолью тонкой кишки протекает более остро и встречается чаще, при этом она раньше дает симптомы полной кишечной непроходимости, чем при опухолях толстой кишки.

Инвагинация — внедрение одной части кишечника в другую. Инвагинация может иметь три, пять и даже семь расположенных один в другом цилиндров кишки. Вместе с кишкой внедряется и питающая ее брыжейка, вследствие чего при инвагинации очень быстро наступают расстройства кровообращения в инвагинате.

Сначала образуются венозный застой, пропотевание жидкой части крови и кровяных элементов в кишечник, отек и кровоизлияния в инвагинированной кишке, а затем присоединяется сдавление артерий. Между серозными поверхностями инвагинированной кишки образуются фибринозные спайки. Слизистая оболочка кишки изъязвляется, и в конце концов весь лишенный кровоснабжения внедрившийся участок омертвевает и иногда в виде омертвевшего цилиндра кишки отходит через задний проход. Образующиеся сращения на границе внедрения препятствуют распространению инфекции в брюшную полость, поэтому может наступить самостоятельное выздоровление.

В некоторых случаях эти сращения бывают недостаточными, и тогда развивается перитонит. Даже при благополучном исходе — отторжении инвагината — на месте вхождения внедрившейся кишки образуется в дальнейшем рубцовое сужение ее, ведущее к развитию непроходимости.

Инвагинация встречается в 75% случаев у детей в возрасте до 5 лет. У взрослых причиной инвагинации бывают большей частью опухоли стенки кишки, меккелев дивертикул или язвы, увлекаемые перистальтикой в просвет нижележащих отделов кишки. На вершине инвагината находят обычно или полип на ножке, или гипертрофированную пейерову бляшку. Нередко инвагинация развивается вслед за перенесенным энтеритом , который сопровождался усиленной перистальтикой. У детей инвагинация иногда развивается при изменении диеты после отнятия их от груди и переходе на искусственное вскармливание.

Происхождение инвагинации объясняется сочетанием спазма круговой мускулатуры кишки на определенном участке с усиленной перистальтикой приводящего отрезка кишки. Инвагинации могут развиваться остро и давать быстро картину полной непроходимости или протекать хронически, с продолжительным течением и явлениями неполной непроходимости.

При остро развивающихся симптомах непроходимости у детей наблюдаются периодические схваткообразные спастические боли в животе, сопровождающиеся сильным криком и кровянистыми жидкими испражнениями. В животе можно в 60% случаев прощупать с правой стороны колбасовидную опухоль. Живот не напряжен и в начальных стадиях инвагинации не вздут. Кровянистые испражнения появляются не ранее 12 ч после начала болей, но при исследовании пальцем кровянистые выделения в прямой кишке можно определить довольно рано.

При острой форме инвагинации у детей развиваются тяжелые явления шока с падением пульса и уменьшением количества мочи. Остро протекающие инвагинации у детей без операции оканчиваются смертью в 90% случаев, тогда как оперативное вмешательство в первые 24 ч после начала заболевания спасает 80—90% больных.

роническая форма инвагинации наблюдается в основном у взрослых; она протекает с менее тяжелыми явлениями, и ввиду этого у таких больных можно произвести дополнительное исследование — рентгеноскопию. При этом, если наполнить контрастной маесой кишечник, в кишке определяется закупорка ее просвета на месте прощупываемой опухоли.

Заворот кишок, или закручивание кишки и ее брыжейки вокруг своей оси, представляет собой тяжелую форму странгуляционной непроходимости. Заворот возможен только при наличии достаточно длинной брыжейки и наблюдается на тонкой, сигмовидной и слепой кишке при наличии у нее брыжейки.

Завороту способствуют длинная брыжейка, воспалительные и рубцовые изменения в корне брыжейки, спайки между петлями кишки или с передней стенкой брюшной полости, опухоль и киста брыжейки, обильная растительная и богатая клетчаткой пища, принятая натощак после длительного перерыва в еде.

При перекручивании кишки более чем на 180° закрывается ее просвет, развиваются расстройства кровообращения в перекрученной петле: венозный застой, транссудация в просвет кишки и в брюшную полость, кровоизлияние в стенку кишки, некроз и перитонит.

Заворот сигмовидной кишки встречается наиболее часто. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое ее сморщивание — так называемый мезосигмоидит, вследствие чего колена флексуры (изгиба) располагаются почти параллельно. При значительном переполнении кишки часть ее, наполненная жидкостью, опускается к низу, а половина, содержащая газы, поднимается кверху, в результате чего получается первый поворот кишки на 180°.

При последующих перистальтических движениях кишечника, а также в связи с переменой положения тела и энергичными движениями во время работы и при затруднении опорожнения сигмовидной кишки происходит дальнейший ее перекрут, и развивается непроходимость. Увеличенная петля сигмовидной кишки иногда может достигать размеров автомобильной шины:

Заворот тонкого кишечника протекает остро, с тяжелыми клиническими симптомами, характерными для острой непроходимости, очень сильными схваткообразными болями со смещением в пупок и в спину, с рвотой и задержкой стула. Вначале может определяться в животе раздутая и переполненная содержимым перекрученная петля кишки (симптом Валя), но в дальнейшем вздутие распространяется на весь кишечник, печень и диафрагма оттесняются кверху, а по всей передней поверхности живота определяется тимпанит (барабанный перкуторный звук). На рентгенограммах, определяется скопление газов в тонких кишках с наличием уровней жидкости.

Заворот сигмовидной кишки протекает менее остро, чем заворот тонкой кишки. Встречается это заболевание чаще у пожилых людей, страдающих длительными запорами. Поэтому иногда первые признаки заворота не обращают на себя должного внимания больного, но затем появляются сильные боли, вздутие живота и рвота. Вследствие сильного вздутия перекрученной петли все брюшные внутренности и диафрагма отдавливаются кверху. У больных наблюдаются затрудненное дыхание и падение сердечной деятельности. При рентгеновском исследовании видна большая и раздутая газами сигмовидная кишка с уровнем жидкости.

На операции у таких больных находят огромную, раздутую газами и жидким содержимым сигмовидную кишку диаметром с бедро взрослого человека. Стенка кишки отёчна, докрыта кровоизлияниями. В области перекрута кишки имеется странгуляционная борозда. После выпускания газов и содержимого кишка представляет собой вялый атонический мешок.