Gastro-Doctor.RU

Сальмонеллез. Клиническая картина

Инкубационный период при сальмонеллезе составляет 12—24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней.

Выделяют следующие формы и варианты течения сальмонеллезной инфекции:

I. Гастроинтестинальная форма:

• гастритический вариант;
• энтеритическйй вариант;
• гастроэнтеритическйй вариант;
• энтероколитический вариант;
• колитический вариант;
• гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:

• тифоподобный вариант;
• септикопиемический вариант.

III. Атипичные формы:

• стертая;
• субклиническая.

Чаще всего регистрируется гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, которая может протекать по указанным вариантам, а по тяжести подразделяется на легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Тяжесть течения болезни устанавливается по степени обезвоживания и выраженности интоксикации. Бактериовыделение может быть острым (до 1 месяца), затяжным (до 3 месяцев), хроническим (свыше 3 месяцев) и транзиторным.

Гастроинтестинальная форма

Гастритический вариант (сальмонеллезный гастрит) развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой. Поноса при этой форме течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритическйй вариант — наиболее частый клинический вариант сальмонеллезной инфекции. Начало острое. В начальном периоде отмечаются как признаки поражения желудочно-кишечного тракта, так и признаки интоксикации. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота однократная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, иногда может напоминать рисовый отвар. Наиболее часто стул бывает с примесью слизи, реже — водянистый, без патологических примесей. Иногда кал имеет зеленоватую окраску. Живот обычно вздут умеренно, при пальпации болезненный в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области, выявляется урчание в области петель тонкого отдела кишечника. Нормализация кала у большинства больных наступает на первой неделе болезни, и только в отдельных случаях диарея сохраняется более 10 дней.

Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начинаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинике выступает симптоматика колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию . Заболевание начинается остро, повышается" температура, появляются другие симптомы интоксикации. С первых дней заболевания стул частый, жидкий, с примесью слизи, иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности — катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза отсутствует характерный тип температурной кривой. Встречается постоянный, реже — ремиттирующий или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание протекает при нормальной или субфебрильной температуре. Часто в процесс вовлекается поджелудочная железа, появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе может поражаться и печень. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени носят, как правило, преходящий характер. Характерным для сальмонеллеза является поражение сердечнососудистой системы, степень ее поражения зависит от выраженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполнение и напряжение пульса, снижается артериальное давление, в тяжелых случаях наступает коллапс. Пораемических очагов различной локализации (пневмония , плеврит , эндокардит , абсцессы , флегмоны мягких тканей, пиелит, периостит, артрит , остеомиелит , иридоциклит и увеличение печени и селезенки.

Септикопиемический вариант может также протекать по типу хрониосепсиса с локальным поражением отдельных органов. Типично длительное и тяжелое течение, возможен неблагоприятный исход.

Атипичная форма

Стертая форма характеризуется слабо выраженной и быстропроходящей дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Общее состояние не нарушается. Стул разжижен, имеет каловый характер, без видимых патологических примесей, наблюдается 2—3 раза в сутки в течение 1—2 дней. У отдельных больных возможны кратковременные боли в животе, урчание в правой подвздошной области. Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл в посевах испражнений.

Субклиническая форма клинически не проявляется. Это, по существу, сальмонеллезное носительство, однако при нем отмечается нарастание титра специфических антител.

Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым и хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделяться до 3 месяцев после клинического выздоровления, встречается значительно чаще. При затяжном носительстве возбудитель обнаруживается в испражнениях на протяжении 1— 3 месяцев. При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях на протяжении более 3 месяцев после клинического выздоровления.

Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеет место лишь одно- или двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологических исследований кала и мочи. Кроме того, необходимыми диагностическими условиями является отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 месяцев, а также отрицательные результаты серологических исследований в динамике.

Сальмонелле у детей

Течение сальмонеллезной инфекции у детей отличается рядом особенностей. Одной из них является то, что сальмонеллез стал широко распространенной в последние два десятилетия кишечной инфекцией у детей в связи с появлением новых, так называемых «госпитальных» штаммов сальмонеллы тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью и способных вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. В отличие от дизентерии, этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании. В последние годы вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы энтеритидис, распространяющиеся преимущественно среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний, вызванных сальмонеллами группы B, чаще весенне-летняя (с максимальным числом заболевших в мае—июне). Сальмонеллезы, вызванные возбудителями других серологических групп (С, Д, Е), встречаются с разной частотой в разные сезоны года.

Во-вторых, клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего и свойствами возбудителя, а также путем инфицирования. У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными» штаммами сальмонеллы тифимуриум, распространяется чаще всего контактно-бытовым путем, в том числе в условиях стационаров, и имеет характерную клиническую картину. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3—7-му дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, а у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных — и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5—7-й день болезни. Частыми проявлениями также являются синдром водянистой диареи, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Сальмонеллезу у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса.

Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно-минерального обмена (эксикоз II— III степени), а также возникновением вторичных очаговых осложнений (пневмония, менингит, остеомиелит, анемия, ДВС-синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром сальмонеллой тифимуриум у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них заболевание нередко принимает затяжное течение с длительным (до 3—4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи).

В-третьих, сальмонеллез у детей старше года часто вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров с преимущественно пищевым путем инфицирования и протекает в двух клинических вариантах.

I вариант — наиболее частый — протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит).

Характерно острое начало заболевания о повышением температуры до фебрильных цифр, появлением рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство, гемодинамики) и появлением обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией другой этиологии.

II вариант — дизентериоподобный — встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышением на 1—3 дня температуры, появлением симптомов интоксикации и развитием признаков колита.

Осложнения

Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонедлезом склонны к септическим осложнениям: гнойным артритам, остеомиелиту, эндокардиту, абсцессу мозга, селезенки, печени и почек, менингиту, перитониту, аппендицитам. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиёлиты), инфекционно-токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.

Прогноз при гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте сальмонеллеза благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз при сентикопиемическом варианте всегда серьезный, летальность составляет 0,2—0,3%.

Диагностика и дифдиагностика

Сальмонеллез диагностируют на основании эпидемиологических данных, характерных клинических признаков и результатов лабораторного исследования. Сальмонеллез начинается остро с озноба, тошноты, рвоты; появляется боль в эпигастральной и умбиликальной областях, позже присоединяется обильный водянистый стул темнокрричневого или зеленого цвета с резким зловонным запахом:

Из эпидемиологических данных важен групповой характер болезни, связь с употреблением недоброкачественных продуктов.

В условиях спорадической заболеваемости диагноз сальмонеллеза правомочен только при наличии комплекса характерных клиникоэпидемиологических данных и лабораторного подтверждения. Из лабораторных методов наиболее важное значение имеют бактериологический и серологический. Бактериологическому исследованию подвергаются испражнения больных, рвотные массы, промьшные воды желудка, моча, кровь, желчь, подозреваемые продукты. Для подтверждения «госпитальных» свойств сальмонелл тифимуриум рекомендуется определять их антибиограмму.

Из серологических методов применяются РА и РИГА. В последние годы стали использоваться высокочувствительные серологические методы определения специфических антигенов сальмонелл в крови и других биосубстратах больных методом латексной агглютинации, коагглютинации, иммуно-ферментный анализ.

Дифференциальный диагноз сальмонеллеза следует проводить с большой группой инфекционных заболеваний — пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, острой дизентерией, холерой, вирусным гастроэнтеритом, брюшным тифом, гриппом, менингитами , терапевтическими и хирургическими заболеваниями (инфаркт миокарда , острый аппендицит, холецистит, субарахноидальное кровоизлияние), а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов.

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений:

• возможность как острого, так и постепенного начала болезни;
• частое развитие гемоколита при обеих инфекциях и возможность появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;
• редкость возникновения синдрома дистального колита.

Различия в клинических проявлениях дизентерии и сальмонеллеза следующие:

• большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемодинамических нарушений при сальмонеллезе);
• гепатолиенальный синдром — хотя не ранний, но надежный дифференциально-диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;
• большая тяжесть при сальмонеллезе синдрома водянистой диареи и метеоризма;
• значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострения, а также генерализацией болезни.

В дифференциальной диагностике могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2—4 дня до настоящего заболевания при сальмонеллезе), а также разная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза и дизентерии у детей старше одного года следует учитывать:

• редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое — энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным, водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный вид «ректального плевка»;
• в отличие от дизентерии , при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый, а лишь на 3—5-й день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто — при сальмонеллезе тифимуриум);
• синдром дистального колита при наличии примеси крови в стуле, как правило, нехарактерен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;
• увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается хотя реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии, поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

В копрограмме при сальмонеллезе в отличие от дизентерии не имеется специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени выраженности нарушений пищеварения. При вовлечении слизистой тонкой и толстой кишки в воспалительный процесс в кале появляются форменные элементы крови (лейкоциты и эритроциты), а при функциональных нарушениях пищеварения обнаруживается много непереваренного нейтрального жира, крахмала и мышечных волокон.