Gastro-Doctor.RU

Пневматоз тонкой кишки

Пневматоз кишечника (эмфизема кишечника, газовые кисты кишечника, буллезная эмфизема кишечника, воздушные кисты кишечника, кистевидный пневматоз кишечника) представляет собой заболевание, которое характеризуется образованием газовых кист в стенке кишки.

Пневматоз кишечника впервые обнаружил на вскрытии в 1754 г Duvernoy, а клинику заболевания детально описал в 1876 г Bang. Первое сообщение о пневматозе кишечника в отечественной литературе принадлежит патологоанатому Н. И. Кускову.

Пневматоз относится к довольно редким заболеваниям. До 1962 г в мировой литературе имелось свыше 300 описаний этого заболевания; отечественные авторы до 1966 г описали 49 случаев.

Пневматоз несколько чаще встречается у мужчин. Заболевают в основном лица среднего и пожилого возраста (35—60 лет), но пневматоз может возникать и у новорожденных.

В 70% случаев пневматоз сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в основном протекающими с изъязвлением, воспалением и стенотическими процессами, особенно часто с пилоростенозом, язвенной, болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и непроходимостью кишечника. Реже наблюдаются рак желудка и кишечника, энтерит, аппендицит, язвенный колит, глистная инвазия, регионарный энтерит. У детей пневматоз нередко сочетается с лимфо- и гемангиомами кишечной стенки и других органов. По данным Koss (1952), стеноз привратника сопутствует пневматозу у 58% больных. Иногда пневматоз наблюдается при заболеваниях легких.

Skendzel (1959) описал возникновение пневматоза кишечника у больной с комбинированным митральным пороком сердца после операции по поводу эмболии аорты.

Помимо тонкой кишки, газовые кисты могут встречаться в толстой кишке, желудке, брыжейке, брюшине, сальнике, мочевом пузыре, влагалище, желудочно-печеночной и серповидной связках.

Этиология и патогенез не совсем ясны. Наиболее признаны механическая и инфекционная теории. По мнению сторонников механической теории, газ проникает в стенку кишки через поврежденную слизистую оболочку при повышении давления в желудочно-кишечном тракте и распространяется по тканевым и лимфатическим пространствам.

Приверженцы инфекционной теории полагают, что газ в кишечной стенке образуется в результате жизнедеятельности газообраpующих бактерий, проникающих туда через тканевые и лимфатические пространства. При этом определенное значение имеет воспалительный процесс в кишечнике.

Сторонники химической теории указывают на накопление газа в связи с нарушением кислотно-щелочного равновесия в кишечной стенке.

Существует опухолевая теория, которая рассматривает образование газа как результат роста или распада своеобразной опухоли в кишечной стенке.

Н. М. Коврижко считает, что пневматоз развивается в результате накопления кишечных газов в порочно развитых лимфангиомах.

Имеются высказывания о том, что пузырьки газа попадают в лимфатические сосуды в результате всасывания ворсинками кишечника, а указывает на возможную роль порочного развития кровеносных и лимфатических сосудов.

Keyting (1961), Elliott (1963) допускают возможность образования некоторых случаев пневматоза кишечника в результате проникновения воздуха в брюшную полость ретроперитонеальным путем вдоль сосудов из грудной клетки через средостение в связи с резким повышением внутриалъвеолярного давления (кашель, рвота и т. д.).

Патологическая анатомия. Чаще поражается проксимальный отдел тонкой кишки. Процесс может захватывать различные по протяженности участки тонкой кишки вплоть до диффузного ее вовлечения. Размеры газовых кист в основном варьируют от просяного зерна до крупной сливы. Они локализуются в подсерозном и, реже, подслизистом слоях кишки. Как исключение кисты могут образовываться внутри мышечной оболочки. У детей чаще встречаются субмукозиые кисты, располагающиеся преимущественно на стороне кишки, противоположной прикреплению брыжейки, в виде конгломерата пузырьков, которые могут иметь широкое основание или располагаться на ножке, внешне напоминая мыльную пену или гроздья винограда.

Газовые кисты похожи на эхинококковые пузыри, лимфангиомы, пузырный занос. Могут встречаться и единичные пузыри, содержащие газ (кислород, водород, азот, двуокись углерода) в различных соотношениях. Стенка воздушных кист тонкая, блестящая, прозрачная, легко рвется, состоит из соединительной ткани, которая иногда гиалинизирована или выстлана клетками, походящими на эндотелиальные. В соединительной ткани, окружающей газовые пузыри, нередко встречаются воспалительные инфильтраты из эозинофильных, плазматических, лимфоидных и эпителиоидных клеток. Иногда имеются гигантские многоядерные клетки. Слизистая оболочка тонкой кишки не претерпевает изменений. Кисты изредка могут сообщаться между собой посредством узких щелей, которые выстланы клетками, напоминающими эндотелиальные.

Клиническая картина. Не имеет характерных признаков. Пневматоз часто маскируется сопутствующими заболеваниями. Самостоятельный (первичный) пневматоз тонкой кишки может ничем себя не проявлять или вызывать неопределенные тупые боли в животе, поносы, реже запоры, похудание, слабость, отрыжку, которые рассматриваются преимущественно как проявления банальных заболеваний.

Поэтому пневматоз обнаруживается в основном на аутопсии, во время лапаротомии по поводу какого-либо другого заболевания или осложнений заболевания перфорацией кишки либо, чаще, непроходимостью при закрытии просвета кишки субсерозной кистой или в результате заворота пораженной кишечной петли. Тем не менее о заболевании позволяют думать наличие участков передней брюшной стенки с повышенной резистентностью и обнаружение эластичной, крепитирующей, иногда безболезненной при пальпации опухоли.

У детей пневматоз выявляется в первые дни жизни, протекает остро с поносами, рвотой, часто сочетается с энтеритом.

В кале нередко обнаруживается скрытая кровь, а при обширном поражении кишки — стеаторея.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование может иметь решающее значение для диагноза. Он базируется на обнаружении деформации и ячеистости контуров тонкой кишки, что может симулировать полипоз или карцином. При прорыве воздушных Пузырей в вертикальном положении больного может определяться спонтанный пиевмоперитонеум в виде серповидной полоски газа между диафрагмой и печенью. Однако важно, что при этом отсутствуют признаки острого живота. При распространении газа вдоль больших сосудов в средостении может обнаруживаться пневмомедиастинум.

Течение и прогноз. Заболевание протекает длительно. Может наблюдаться самоизлечение с образованием мелких рубчиков на кишечной стенке. Прогноз у взрослых благоприятный. У детей пневматоз проявляется обычно в первые дни жизни и нередко приводит к смерти.

Лечение. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии осложнений пневматоза и сводится к резекции пораженного участка. При вторичном пневматозе основное внимание необходимо сосредоточить на лечении сопутствующего заболевания, что может привести к исчезновению пневматоза.