Gastro-Doctor.RU

Острый энтерит

При остром энтерите в процесс чаще одновременно вовлекаются желудок (гастроэнтерит), толстая кишка (энтероколит) или оба эти органа (гастроэнтероколит).

Этиология и патогенез. Ведущая роль в возникновении острых антеритов принадлежит пищевым отравлениям бактериальной природы.

Наиболее распространенными возбудителями пищевых токсикоинфекций являются некоторые условно патогенные штаммы сальмонелл, стрептококки - бактерии дизентерийной группы, болезнетворные грибки и т. д. Часто причиной острых энтеритов бывает употребление пищи, содержащей бактериальные токсины некоторых штаммов стафилококков и ботулинуса.

Относительно недавно описаны случаи острого некротического энтерита, вызываемого Cl. perfringens, типами С и F. Острые энтериты наблюдаются при холере, брюшном тифе и паратифах.

Острые энтериты могут наблюдаться в период острой бактериемии при некоторых общих инфекциях (корь, пневмония, сепсис и др.); они вызываются некоторыми серотипами аденовирусов, вируса гриппа и эпидемического гепатита.

Некоторые энтеропатогенные штаммы кишечной палочки Cl. coli являются возбудителями острых колиэнтеритов. Они наблюдаются в основном у детей, однако описаны и у взрослых.

Четкий интестинальяый синдром по типу острого энтерита отмечается при болезни Борнхольма вызываемой вирусами Коксаки группы В, и герпетической ангине, вызываемой вирусами Коксаки группы А (типы 2, 4, 5, 6, 8, 10, 16).

В раннем послеоперационном периоде у лиц, подвергшихся хирургическим вмешательствам, особенно на органах пищеварения, у ослабленных, истощенных и тяжелых больных, являющихся носителями резистентных к антибиотикам энтеротоксических штаммов стафилококков, или при попадании последних в кишечник извне, применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, может вести к возникновению острых стафилококковых энтеритов.

Они являются следствием усиленного роста указанных выше штаммов стафилококков в результате подавления нормальной кишечной флоры. Реже возбудителями псевдомембранозного энтерита могут быть и другие устойчивые к антибиотикам микроорганизмы. В развитии псевдомембранозного энтерита некоторые исследователи придают большое значение дифициту витаминов, прямому токсическому действию антибиотиков на слизистую оболочку кишки и гормональным факторам.

Наблюдается группа острых энтеритов алиментарного происхождения, связанных с чрезмерным перееданием, употреблением слишком грубой пищи и сильно раздражающих пряностей, крепких спиртных напитков, питьем очень холодных жидкостей, перегрузкой непривычными фруктами.

Существенную роль играет пища, содержащая ядовитые вещества небактериальной природы. Сюда относятся отравления ядовитыми грибами (строчки, бледная поганка, мухоморы, ложные опята, сыроежки и др.), ядовитыми семенами хлебных сорняков (гелиотроп), горькими ядрами косточковых плодов, содержащих синильную кислоту (абрикос, слива, вишня, персик и др.), ядовитыми рыбными продуктами (печень белуги, налима, щуки, икра окуня и скумбрии, яичники и брюшина маринки, икра когака и т. д.), зрелыми бобами фасоли в сыром виде (фавизм), проросшим картофелем, богатым соланином, испорченными ядрами буковых орехов, мясом перепела, печенью тюленя, обитающего в Ледовитом океане, блюдами, изготовленными из надпочечников крупного рогатого скота, медом, собранным пчелами с некоторых ядовитых растений (багульник).

Определенное значение имеют отравления химическими ядами (мышьяк, крепкие кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов, препараты ДДТ и т. д.) и лекарствами (слабительные, ртутные препараты, салицилаты, сердечные, некоторые химические средства для лечения канцероматозных процессов и др.).

Не последнюю роль играет аллергический фактор, в частности идиосинкразия к некоторым пищевым продуктам и лекарствам. Острые энтериты могут обусловливаться тяжелыми ожогами и отморожениями за счет образования большого количества гистаминоподобных веществ. Следует указать на возможность развития острого энтерита после массивных доз ионизирующего (рентгеновского) облучения.

При большинстве острых энтеритов усиливаются процессы десквамации эпителия слизистой оболочки тонкой кишки и отделение ею слизи. Одновременно повышается двигательная деятельность тонкой кишки и нарушаются процессы всасывания в ней большинства пищевых веществ. Воспалительный секрет, богатый белком, служит хорошей средой для развития гнилостной микробной флоры. В случае преимущественно углеводного питания могут преобладать бродильные процессы, которые сопровождаются избыточным газообразованием. Образующиеся продукты гниения и брожения еще больше раздражают тонкую кишку, усиливают ее двигательную деятельность, что ведет к потере с фекалиями жидкости, солей и белка (диарея) и обеднению ими организма. Некоторые инфекционные и токсические агенты поступают из кишки в кровь и пагубно воздействуют в первую очередь на сердечнососудистую и нервную систему.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в тонкой кишке при остром энтерите может быть катаральным, фибринозным, некротическим или гнойным.

В большинстве случаев острый энтерит протекает в виде катарального воспаления тонкой кишки (катаральный энтерит). При этом слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, полнокровная, разрыхленная, помутневшая, покрыта серозно-слизистым, серозно-гнойным или, реже, кровянистым налетом. Микроскопически определяется гиперемия, отечность слизистой оболочки и подслизистого слоя с инфильтрацией лейкоцитами преимущественно лимфоидного типа. Эпителий дистрофически изменен, десквамирован, особенно на верхушках ворсинок, что достигает максимума при холере.

Нередко выявляется множество бокаловидных клеток вплоть до тотальной бокаловидноклеточной трансформации, что особенно ярко выражено при псевдомембранозном энтерите. Наблюдаются диапедезные кровоизлияния в слизистую оболочку и в подслизистый слой (геморрагический катаральный энтерит). Иногда видны поверхностные некрозы слизистой оболочки. Лимфатический аппарат кишки—пейеровы бляшки и солитарные фолликулы — увеличены в объеме, набухшие, полнокровные (фолликулярный энтерит).

Фибринозное воспаление чаще встречается в подвздошной кишке и характеризуется пропитыванием катарально измененных тканей кишки фибринозным экссудатом, который сворачивается на поверхности слизистой оболочки в виде пленок. Чаще подлежащие ткани некротизируются и при отторжении пленок образуются язвы (дифтеритический тип фибринозного воспаления) вплоть до перфорации кишки (псевдомембранозный энтерит, кандидамикоз, дизентерия, различные септикопиемии, отравления солями тяжелых металлов, токсинами различного происхождения и т. д.).

Реже подлежащая фибринозным пленкам слизистая оболочка не подвергается некрозу и после их отторжения язвы не образуются (крупозный тип фибринозного воспаления).

Некротическое воспаление тонкой кишки (некротический энтерит) может быть самостоятельным заболеванием в связи с нарушением ее питания в основном вследствие поражения соответствующих артерий. Некротический процесс может касаться в основном мозговидно набухших солитарных фолликулов и пейеровых бляшек (брюшной тиф).

Сравнительно редко встречается гнойное воспаление тонкой кишки (флегмонозный энтерит) в результате попадания стрептококков, кишечной палочки или другой флоры в слизистую оболочку в связи с ее повреждением (язвы) или гематогенным путем при септических процессах. Для флегмонозного энтерита характерно пропитывание тонкой кишки гноем. Иногда нагнаиваются в основном кишечные фолликулы (апостематозный фолликулярный энтерит), что ведет к образованию фолликулярных абсцессов. В случае их прорыва могут образоваться фолликулярные язвы.

Следует отметить возможность перехода одного вида воспаления в другой и одновременного существования различных типов воспаления.

Большинство острых энтеритов сопровождается вовлечением в процесс мезентериальных лимфатических узлов, которые при этом нередко набухают и увеличиваются.

Клиническая картина. Несмотря на многообразие этиологических факторов клиническая картина имеет много общего при разных формах острого энтерита. Заболевание развивается довольно быстро.

Появляется периодическое шумное урчание и ощущение переливания в животе с последующим послаблением стула. При этом больных часто беспокоят умеренная боль, распирание или чувство тяжести в животе с преимущественной локализацией в околопупочной области. Реже отмечаются более сильные схваткообразные боли, которые чаще возникают перед стулом. После опорожнения кишечника нередко наступают резкая слабость, ощущение дурноты, иногда холодный пот.

Испражнения кашицеобразные или жидкие (водянистые), тесно перемешанные со слизью. Окраска стула варьирует от зеленовато-желтой до грязно-серой. При сопутствующих бродильных процессах в кишечнике испражнения пенистые, сопровождаются обильным отхождением газов и имеют кислую реакцию, а при гнилостных процессах — темные, зловонные, со щелочной реакцией. Фекалии содержат макроскопические остатки непереваренной пищи. В тяжелых случаях стул бывает до 15—20 раз в сутки и более. Каловые массы могут приобретать вид, напоминающий рисовый отвар (холера) или гороховый суп. Иногда понос появляется вслед за задержкой стула в течение 1—2 дней. Быстро нарастает общая слабость вплоть до адинамии, появляется головокружение, потемнение в глазах.

В выраженных случаях заболевания кожные покровы бледные с зеленоватым оттенком, холодные, иногда покрытые липким потом. Язык сухой, часто с грязновато-серым налетом. Живот чаще втянут или, реже, вздут в результате скопления газов. При этом в период схваткообразных болей в животе у худых субъектов может отмечаться видимая через переднюю брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика. При поверхностной пальпации иногда определяется небольшая резистентность преимущественно в центральных отделах живота. Глубокая пальпация выявляет болезненность в околопупочной области и терминальном отрезке тонкой кишки, шум плеска и громкое урчание в слепой кишке, иногда урчание других отрезков толстой кишки — поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишок. Нередко при глубокой пальпации определяется урчание в околопупочиой и правой подвздошной области (зоны проекции тонких кишок).

Аускультация живота выявляет усиленную кишечную перистальтику с шумами плеска. Появляется жажда. Кожа становится сухой и за счет снижения ее тургора — морщинистой. Быстро падает вес тела. Черты лица заостряются, глаза вваливаются. Вследствие большой потери жидкости и солей с фекалиями нарастают клинические проявления дегидратации, падает сердечно-сосудистая деятельность: отмечаются цианоз кожных покровов (особенно акроцианоз) и слизистых (губы), глухость тонов сердца, частый малый нитевидный пульс, падение артериального давления вплоть до коллапса. Потеря жидкости с фекалиями и нарушение почечного кровотока ведут к повышению удельного веса мочи и падению диуреза вплоть до анурии с явлениями острой почечной недостаточности. Тяжелое течение острого энтерита с выраженной дегидратацией, токсикозом и падением сердечной деятельности известно давно как cholera nostras.

При одновременном вовлечении в процесс желудка (острый гастроэнтерит) присоединяется разлитая боль — от умеренной до сильной — в эпигастральной области, отрыжка, мучительная тошнота, повторная многократная или даже неукротимая рвота, которая ускоряет обезвоживание организма.

При сопутствующем поражении толстой кишки (острый энтероколит) появляются выраженные коликообразные боли в нижнем и нижнебоковых отделах живота, болезненный акт дефекации с императивными позывами и наличием слизи, а иногда и гноя на поверхности каловых масс. Отрезки толстой кишки резко болезненны и часто спазмированы, реже они растянуты, издают урчание.

При прогрессировании заболевания могут появляться боли в икроножных мышцах, а иногда и судороги а конечностях. Нарушается сознание.

Однако наряду с общими чертами клиники различных по этиологическому фактору форм острого энтерита большинству из них присущи свои особенности.

При ботулизме наблюдаются бульбарные явления — офтальмоплегия, расширение зрачков, амавроз, охриплость голоса, глухота, затрудненное дыхание.

Большинство острых энтеритов, связанных с пищевой токсикоинфекцией или инфекционной природы, за исключением холеры, сопровождаются повышением температуры, иногда с ознобом, герпетическим высыпанием, признаками поражения нервной системы в виде эйфории, возбуждения или, наоборот, вялости, апатии, помрачения сознания, бреда, симптомов менингоэнцефалита и часто головной боли. В отдельных случаях наблюдаются боли в мышцах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, субиктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки. Выраженная гиперемия зева с мелкоточечной везикулярной сыпью на миндалинах и мягком небе характерна для герпангины. Брюшной тиф часто протекает с набуханием и покраснением миндалин, розеолезными высыпаниями на коже.

Острый энтерит на почве идиосинкразии Сопровождается другими аллергическими проявлениями в виде крапивницы, отека Квинке, кожного зуда, отека гортани, астматическими явлениями со стороны дыхательной системы, эозинофилией в крови.

Продолжение читайте в следющей статье.