Gastro-Doctor.RU

Карцинноидные (фргирофильные, хромаффинные) опухоли

Впервые карциноидные опухоли морфологически описал в 1888 г. Lubarsh a Oberndorfer в 1907 г. предложил назвать их карциноидными.

Карциноидные опухоли составляют от 8,3% до 20% всех опухолей тонкой кишки. Они исходят из клеток Кульчицкого (аргирофильных, хромаффинных), выстилающих либеркюновы железы, поэтому чаще встречаются в подвздошной кишке, особенно в терминальных ее отделах.

Эти опухоли растут в подслизистом слое как в сторону просвета кишки, так и кнаружи от него, позднее переходя на мышечный слой. Слизистая оболочка и серозный слой длительное время не вовлекаются в патологический процесс. В 28 % — 50 % случаев опухоли множественные. Имеют вид четко отграниченных от окружающей ткани узлов величиной от 0,5 до 3 см, плотной консистенции, светло-желтого цвета на разрезе. Могут иметь широкое основание или располагаться на ножке. Состоят из объединенных в альвеолы небольших округлых или полигональных эпителиальных клеток с аргирофильными, хромаффинными зернами в протоплазме. Капсулы карциноиды не имеют.

Около 30—40% карциноидных опухолей злокачественные, дают метастазы в регионарные и ретроперитонеальные лимфатические узлы, печень, желчные пути, поджелудочную железу, брюшину, почки, надпочечники, легкие, кости, мозг, яички, яичники, предстательную железу и другие органы.

Клетки Кульчицкого обладают способностью продуцировать 5-окситриптамин (серотонин, энтерамин), который синтезируется из триптофана. Концентрация серотонина в крови в норме составляет 0,05—0,3 мкг/мл. Он способствует поддержанию тонуса гладкой мускулатуры (желудочно-кишечного тракта, бронхов, мелких артерий и артериол), стимулирует процесс свертывания крови, оказывает антидиуретическое действие и обладает медиаторной активностью в клетках нервной системы. Разрушается специфической моноаминоксидазой в основном в печени, легких, кишечной стенке, мозговой ткани, почках. При этом образуется 5-окси-индолилуксусная кислота, которая выделяется с мочой в норме в количестве 2—10 мг/сут.

В результате разрастания опухолевых клеток увеличивается выработка серотонина. Однако избыток его, который образуется первичной опухолью в тонкой кишке, не поступает в общий кровоток, так как разрушается в печени. При появлении экстрапортальных метастазов содержание серотонина в крови увеличивается пропорционально их числу и общей массе. Одновременно повышается концентрация гистамина в крови, что связывают в меньшей мере с в большей степени — с высвобождением из тучных клеток под влиянием серотонина.

Таким образом, карциноидная опухоль становится гормонально активной. Увеличение содержания в крови серотонина, гистамина, а возможно, и некоторых других веществ (кинины, простагландины и т. д.) ведет к усилению секреторной и двигательной функций желудочно-кишечного тракта, бронхоспазмам, нарушению сосудистого тонуса, повышению тонуса нервной системы, задержке жидкости в организме.

В результате увеличения синтеза серотонина организм обедневает триптофаном, а следовательно, никотиновой кислотой и белком, в образовании которых участвует триптофан.

Карциноидные опухоли способствуют росту соединительной ткани, в связи с чем образуются многочисленные спайки в брюшной полости, особенно вблизи опухоли, происходят пролиферативные изменения эндокарда правой половины сердца с формированием трикуспидальной недостаточности и стеноза устья легочной артерии.

Клиническая картина складывается из местных (кишечных) симптомов и признаков гормональной активности опухоли, которые развиваются при появлении отдаленных экстрапортальных метастазов и известны под названием карциноидного синдрома.

Местные (кишечные) признаки опухоли характеризуются периодическими или постоянными болями в животе, чаще в правой подвздошной области, что связано со спайками в брюшной полости. Нередко возникают приступы частичной или, реже, полной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, вздутие живота, рвота, задержка газов и стула и т. д.) на почве спаек, инвагинации или заворота. Позже снижается аппетит, появляется тошнота. Прощупать опухоль из-за ее маленьких размеров почти никогда не удается.

Карциноидный синдром характеризуется как приступообразными, так и постоянными симптомами.
Приступы сопровождаются дрожанием и оцепенением всего тела, приливами крови к верхней половине туловища с пятнистой багрово-цианотической окраской кожи, инъецированием склер, ощущением жара, головокружением, слабостью, тошнотой, потоотделением, тахикардией, сердечными перебоями, снижением артериального и повышением венозного давления. Впрочем, артериальное давление может и повышаться. Отмечаются дисфагия, схваткообразные боли с урчанием в животе, которые сопровождаются водянистым жидким стулом и отхождением газов. Часто появляются респираторные нарушения — от небольшой одышки до выраженных приступов удушья. Приступы длятся от 30 с до 10 мин. Их появлению способствуют эмоциональные и физические напряжения, обильный прием горячей пищи, алкогольных напитков, дефекация, солнечное облучение, пальпация опухоли.

К постоянным признакам относятся отеки, поражение кожи по типу пеллагры (гиперкератоз с сухостью и шелушением кожи, участки серовато-черной пигментации на предплечьях, нижних конечностях), очаговая гиперпигментация кожи диффузного характера (отложение продуктов разложения серотонина), признаки недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза легочной артерии.

С течением времени гиперемия кожи верхней половины туловища приобретает постоянный характер, нередко на коже появляются телеангиэктазии, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих полицитемией.

Нередко карциноидные опухоли осложняются пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обнаруживаются, поданным Heider, в 14—20%, а по McDonald — в 38% случаев.

При наличии метастазов в печень она увеличивается, становится плотной и бугристой, иногда наблюдаются периодические артралгии (периодический артрит).

Постепенно у больных развиваются общая слабость, недомогание, истощение, снижается трудоспособность. В связи с поражением сердца в ряде случаев присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности.

Лабораторные исследования. В крови, в основном при кризах, обнаруживаются лейкоцитоз и ускорение РОЭ. Иногда определяется гипохромная анемия, нередко — увеличение количества тромбоцитов, гипоальбуминемия. Уменьшается диурез.

Важное значение для диагноза имеет увеличение содержания серотонина в крови и 5-оксииндолилуксусной кислоты в моче, концентрация которых повышается во время приступа в десятки и сотни раз по сравнению с нормой. В случае метастазов в почки определяется увеличение содержания серотонина в моче.

Рентгенодиагностика. Исследование выявляет горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, ускоренный пассаж бариевой взвеси по ее петлям, асимметричный дефект наполнения в области локализации опухоли с перегибом дистального отдела кишки, что зависит от образования спаек.

Течение и прогноз. Карциноидные опухоли медленно растут и поздно метастазируют, в связи с чем напоминают по течению доброкачественные новообразования. Больные живут до 8—15 лет. Описаны случаи заболевания продолжительностью до 25 лет. Смерть наступает от сердечной недостаточности, запущенной кишечной непроходимости или кахексии.

Лечение. Рекомендуется диета, обогащенная белком и никотиновой кислотой. Ограничиваются продукты, богатые триптофаном (мясо, соя, ливер и т. д.), исключаются содержащие серотонин (бананы, грецкие орехи, ананасы, сливы, томаты, баклажаны). Диета должна быть высококалорийной, богатой жирами.

Необходимо оперативное удаление опухоли даже при наличии метастазов, которые также следует удалять возможно полнее, так как это в большей или меньшей мере избавляет больных от тягостных проявлений карциноидного синдрома.

Показано назначение химиотерапевтических препаратов типа циклофосфамида (из расчета 40 мг на 1 кг веса тела в виде повторных курсов с поддерживающими дозами в 10—15 мг на 1 кг веса), 5-фторурацила (первые 3—5 дней из расчета 15 мг на 1 кг веса с последующим переходом к, дозе 7,5 мг на 1 кг веса каждый 2-й день до появления признаков интоксикации; в дальнейшем после нормализации гематологических показателей вводится из расчета 15 мг на 1 кг веса один раз в неделю).

Для смягчения отдельных проявлений карционоидного синдрома показано назначение препаратов, подавляющих продукцию серотонина: 5-фтортриптофана (по 200—300 мг 3—4 раза в день), а-метилдофа (от 2 до 5 г в сутки). С этой же целью могут быть использованы антагонисты серотонина: дезерил (внутрь 6—24мг в день; для купирования приступа 1—4 мг внутривенно), ципрогептадин (внутрь 6—40 мг в день; для купирования приступа 50—75 мг внутривенно калельно в 100—200 мл физиологического раствора), бутанола-мидметиллизергиновой кислоты (до 8 мг в день), диэтиламид бромлизергиновой кислоты, бензиловый аналог серотонина.

Борьба с проявлениями карциноидного синдрома может дополняться назначением блокаторов a- и p-рецепторов адренореактивных структур (пропранолол 30 мг в день и др.), аминазина, антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пинольфен и др.).

Имеются сообщения о купировании приливов введением АКТГ. Ряд проявлений карциноидного синдрома может смягчаться назначением глюкокортикоидов.

При сердечной недостаточности показаны гликозиды и мочегонные.

Для борьбы с бронхоспазмами используются эуфиллин, эфедрин, адреналин и другие бронхоспазмолитические средства. При поносах назначают настойку опия и карбонат кальция.